Chapitre XVIII — Symptômes, signes et résultats anormaux d'examens cliniques et de laboratoire, non classés ailleurs
Introduction
Le chapitre XVIII regroupe les symptômes, signes et résultats anormaux d'examens cliniques et de laboratoire non rattachés à un diagnostic précis en CIM-10 FR ATIH 2025. En PMSI MCO, les codes R ont une double fonction : DP quand aucun diagnostic plus précis n'est établi au terme du séjour, ou DAS pour documenter des défaillances fonctionnelles et complications. Le chapitre est doté de codes à fort enjeu CMA : les chocs (R57.x) atteignent le niveau 4 pour les chocs septiques et "autres chocs", le niveau 3 pour les chocs cardiogéniques et hypovolémiques. Le SRIS avec défaillance d'organe (R65.3, CMA 3), la gangrène non classée (R02, CMA 3) et la cachexie (R64, CMA 3) complètent les codes de haute sévérité. La règle fondamentale : un code R ne peut jamais être DP si un diagnostic précis d'un autre chapitre est disponible au terme du séjour.
Codes fréquents en MCO — à fort enjeu PMSI
Chocs (R57) — CMA 3-4
Choc septique
CMA niveau 4 · DAS fréquent en réanimation · DP uniquement si aucun code A41.x disponible
Autres chocs
CMA niveau 4 · préciser le type si documenté
Choc cardiogénique
CMA niveau 3 · DAS fréquent en cardiologie
Choc hypovolémique
CMA niveau 3 · DAS en chirurgie hémorragique
Choc, sans précision
CMA niveau 3 · à éviter si le type de choc est documenté
SRIS et défaillances systémiques (R65) — CMA 2-3
Syndrome de réponse inflammatoire systémique d'origine non infectieuse avec défaillance d'organe
CMA niveau 3 · utiliser en DAS pour les SRIS non infectieux avec défaillance d'organe
SRIS d'origine infectieuse sans défaillance d'organe
CMA niveau 2 · complémentaire d'un code de sepsis (A40-A41)
SRIS d'origine non infectieuse sans défaillance d'organe
CMA niveau 2
Signes généraux à CMA 3
Gangrène, non classée ailleurs
CMA niveau 3 · uniquement si pas de code spécifique dans un autre chapitre (L97, E14.5…)
Cachexie
CMA niveau 3 · DAS documentant la dénutrition sévère terminale
Œdème généralisé
CMA niveau 3 · DAS en insuffisance cardiaque ou rénale sévère
Chutes à répétition, non classées ailleurs
CMA niveau 3 · DAS chez le patient âgé fragile
Arrêt respiratoire
CMA niveau 2 · DAS ou DP après réanimation respiratoire
Troubles neurologiques et cognitifs (CMA 2)
Convulsions, autres et non précisées
CMA niveau 2 · DP si étiologie non retrouvée · sinon DAS
Dysarthrie et anarthrie
CMA niveau 2 · DAS en neurologie
Somnolence
CMA niveau 2 · DAS en contexte médicamenteux ou métabolique
Désorientation, sans précision
CMA niveau 2 · DAS en syndrome confusionnel
Ataxie, sans précision
CMA niveau 2 · DAS en neurologie
Troubles urinaires (CMA 2)
Signes nutritionnels et métaboliques (CMA 2)
Ascite
CMA niveau 2 · DAS en hépatologie et cardiologie
Anorexie
CMA niveau 2 · DAS en dénutrition ou pathologie tumorale
Perte de poids anormale
CMA niveau 2 · DAS documentant l'amaigrissement pathologique
Hémoptysie
CMA niveau 2 · DP si cause non identifiée · DAS en pneumologie
Autres douleurs chroniques
CMA niveau 2 · DAS en douleur chronique non classée ailleurs
Pièges de codage fréquents
⚠ Utiliser R57.2 (choc septique) comme DP alors qu'un code A41.x est disponible
R57.2 (choc septique, CMA 4) est fréquemment utilisé à tort comme DP dans les séjours de réanimation septicémique. La règle PMSI est claire : si un sepsis bactérien est documenté (hémocultures positives ou diagnostic clinique précis), le code A41.x doit être DP et R57.2 utilisé en DAS. L'impact T2A est double : A41.x oriente vers des GHM de réanimation spécifiques mieux valorisés, et R57.2 en DAS conserve sa CMA 4. Coder R57.2 seul en DP masque l'étiologie microbiologique et sous-documente l'activité.
⚠ Coder un symptôme en DP quand le diagnostic sous-jacent est connu
Les codes R sont des codes "par défaut" : ils ne doivent être utilisés en DP que si aucun diagnostic plus précis n'a été établi au terme du séjour. Un DP R00.0 (tachycardie) alors que le patient a une fibrillation auriculaire (I48.x) documentée, ou un DP R55 (syncope) alors qu'un BAV (I44.x) est diagnostiqué, sous-code l'activité médicale réelle. En PMSI, c'est le diagnostic le plus précis documenté dans le dossier à la sortie qui doit être utilisé — non le motif d'admission.
Implications T2A
Le chapitre XVIII génère des codes DAS essentiels pour la montée en sévérité des GHM en réanimation et soins intensifs. Les chocs (R57.x, CMA 3-4) et le SRIS (R65.x, CMA 2-3) sont des modificateurs de niveau GHM déterminants : leur présence en DAS peut faire passer un séjour du niveau 1 au niveau 4 dans de nombreuses racines GHM. La gangrène (R02, CMA 3), la cachexie (R64, CMA 3) et l'œdème généralisé (R60.1, CMA 3) ont le même effet. À l'inverse, l'utilisation abusive des codes R en DP — notamment R57.2 (choc septique) en lieu et place de A41.x (sepsis documenté) — conduit à un sous-groupage dans des racines moins valorisées. Le respect de la hiérarchie DP/DAS est l'enjeu principal du chapitre XVIII pour la valorisation T2A.