Dénutrition protéino-énergétique : comprendre les codes E43, E44.0 et E44.1

Idéalement, le degré de dénutrition (modérée ou sévère) est écrit noir sur blanc par le clinicien dans le dossier — c'est la meilleure pratique, à encourager systématiquement. Mais quand ce n'est pas le cas, pas question de se rabattre sur un code par défaut : les recommandations HAS de novembre 2019 permettent de le déterminer soi-même à partir des valeurs présentes au dossier — poids, IMC, albuminémie — en appliquant des seuils précis.

Deux temps dans le diagnostic

1. Le patient est-il dénutri ? Il faut au moins 1 critère phénotypique (perte de poids, IMC bas, réduction de la masse musculaire...) et 1 critère étiologique (baisse des apports alimentaires, malabsorption, ou situation d'agression — pathologie aiguë, chronique évolutive ou maligne évolutive). Sans ces deux types de critères réunis, il n'y a pas de dénutrition au sens du diagnostic HAS, même si le mot apparaît dans le dossier.

2. Si oui, quel degré ? Le degré (modérée ou sévère) se détermine ensuite uniquement à partir des critères phénotypiques (poids, IMC, albuminémie ou sarcopénie) — les critères étiologiques ne comptent plus à ce stade. Un seul critère phénotypique atteignant le seuil sévère suffit à classer la dénutrition en sévère, même si d'autres critères ne sont que modérés. En cas de critère sévère et de critère(s) modéré(s) simultanés, retenir sévère.

Les seuils diffèrent selon l'âge du patient — trois référentiels HAS distincts.

Seuils de sévérité selon l'âge

Adultes de 18 à 69 ans

Critère phénotypique	Modérée	Sévère
IMC	17 < IMC < 18,5 kg/m²	IMC ≤ 17 kg/m²
Perte de poids	≥ 5 % en 1 mois, ou ≥ 10 % en 6 mois, ou ≥ 10 % du poids habituel	≥ 10 % en 1 mois, ou ≥ 15 % en 6 mois, ou ≥ 15 % du poids habituel
Albuminémie	> 30 et < 35 g/L	≤ 30 g/L

Personnes de 70 ans et plus

Critère phénotypique	Modérée	Sévère
IMC	20 ≤ IMC < 22 kg/m² (critère non retenu en cas d'obésité)	IMC < 20 kg/m²
Perte de poids	≥ 5 % et < 10 % en 1 mois, ou ≥ 10 % et < 15 % en 6 mois ou du poids habituel	≥ 10 % en 1 mois, ou ≥ 15 % en 6 mois ou du poids habituel
Albuminémie	> 30 g/L	≤ 30 g/L

Enfants (moins de 18 ans)

Critère phénotypique	Modérée	Sévère
IMC (courbes IOTF)	IOTF 17 < IMC < IOTF 18,5	IMC ≤ IOTF 17
Perte de poids	≥ 5 % et ≤ 10 % en 1 mois, ou ≥ 10 % et ≤ 15 % en 6 mois du poids habituel	> 10 % en 1 mois, ou > 15 % en 6 mois du poids habituel
Stagnation pondérale	poids situé 2 à 3 couloirs sous le couloir habituel	poids situé ≥ 3 couloirs sous le couloir habituel
Infléchissement statural	—	perte d'au moins 1 couloir de taille

Chez l'enfant, l'albuminémie n'est pas un critère retenu — la stagnation pondérale et, en sévère, l'infléchissement de la courbe de taille en tiennent lieu.

La règle de codage

Une fois le degré déterminé :

• Dénutrition sévère → E43 (Malnutrition protéino-énergétique grave, sans précision)
• Dénutrition modérée → E44.0 (Malnutrition protéino-énergétique modérée)

Ce sont, en pratique, les deux seuls codes qui comptent pour la quasi-totalité des séjours adultes. E44.1 (légère) existe dans la nomenclature mais ne correspond à aucun palier défini par les critères HAS actuels — modérée et sévère sont les deux seuls degrés que les recommandations permettent de documenter ; à réserver aux cas où un degré plus léger que « modérée » est explicitement écrit par le clinicien, sans validation par un seuil chiffré.

E46 (sans précision) reste un dernier recours : à n'utiliser que si le dossier mentionne une dénutrition sans qu'aucune des valeurs nécessaires (poids, taille, IMC, albuminémie) ne soit renseignée pour appliquer les seuils ci-dessus.

E40, E41, E42 : à connaître

Kwashiorkor (E40), marasme nutritionnel (E41) et kwashiorkor avec marasme (E42) existent dans la CIM-10 mais leur emploi est relativement exceptionnel.

Cas particuliers

• Grossesse : la dénutrition survenant au cours de la grossesse se code O25, pas dans le bloc E40-E46.
• E45 (retard de développement après malnutrition protéinoénergétique) n'est pas un code de dénutrition active : c'est une séquelle (petite taille, retard staturo-pondéral constitué) chez un patient qui n'est plus en carence au moment du séjour.

L'essentiel à retenir

Le réflexe à avoir face à un dossier qui dit juste « dénutrition » : chercher poids, taille, IMC et albuminémie, comparer aux seuils du tableau correspondant à l'âge du patient, et coder E43 ou E44.0 selon le résultat — sans attendre que le mot « sévère » ou « modérée » soit écrit noir sur blanc. E40/E41/E42 restent l'exception, pas la règle, et E46 ne doit servir que quand les valeurs manquent totalement au dossier.