Les actes médicaux et les données à visée documentaire : ce qui complète le diagnostic
Un RUM ne se limite pas aux diagnostics. Ce que l'équipe soignante a concrètement fait pendant le séjour compte aussi — et se code selon des règles bien différentes. Le guide distingue ici deux catégories : les actes médicaux, dont le codage est strictement encadré, et les données à visée documentaire, dont la saisie reste libre et sans conséquence sur le classement du séjour.
Les actes médicaux : codés avec la CCAM, sous conditions strictes
Les actes médicaux doivent figurer dans le RUM sous forme codée, selon la version la plus récente de la Classification commune des actes médicaux (CCAM). Seuls les actes réalisés pendant le séjour, entre les dates d'entrée et de sortie, peuvent y être enregistrés — un acte réalisé avant l'hospitalisation, ou programmé pendant celle-ci mais finalement réalisé plus tard en externe, ne doit pas y figurer.
Le codage d'un acte associe plusieurs informations : son code principal CCAM (sept caractères alphanumériques), sa phase (presque toujours « 0 »), la ou les activités réalisées, le nombre de réalisations, la date de réalisation, et une éventuelle extension documentaire. Cette date de réalisation est obligatoire pour tout acte. Si le même acte est répété le même jour, le nombre de réalisations est ajusté en conséquence ; s'il est répété à des dates différentes pendant le séjour, chaque occurrence doit faire l'objet de sa propre « zone d'acte ».
Deux cas particuliers méritent d'être connus : quand une hospitalisation est précédée d'un passage aux urgences du même établissement, les actes réalisés aux urgences sont enregistrés dans le RUM de la première unité d'hospitalisation. Et quand une autopsie porte sur un enfant né sans vie ou un fœtus, elle est codée dans le RUM de l'enfant s'il en existe un, ou sinon dans celui de la mère.
Actes classants et actes marqueurs : deux niveaux d'exigence
L'enregistrement des actes dits « classants » — ceux qui pèsent directement sur le classement en groupe homogène de malades, y compris les gestes d'anesthésie — est obligatoire. Mais le niveau d'exigence dépend de la durée du séjour :
- pour les séjours de moins d'une journée (dates d'entrée et de sortie identiques), tous les actes inscrits à la CCAM doivent être enregistrés, classants ou non ;
- pour les séjours d'un jour ou plus, les actes classants ne constituent qu'un minimum. Le guide recommande fortement d'étendre le recueil à l'ensemble des actes CCAM réalisés, car l'évolution des pratiques et de la classification des GHM peut rendre discriminants (« marqueurs ») des actes qui ne le sont pas encore aujourd'hui.
Un point d'attention particulier concerne les unités de réanimation : les actes qui y sont réalisés servent au calcul du score Oméga, utilisé pour ventiler les charges de ces unités dans les études nationales de coûts. Leur codage exhaustif y est donc essentiel.
Les données à visée documentaire : une information qui reste dans l'établissement
À l'opposé des actes médicaux, la donnée à visée documentaire (DAD) répond à une logique totalement différente. Il peut s'agir de n'importe quelle information — un chiffre, un code d'acte, un code de diagnostic, ou même du texte en langage naturel — codée avec une nomenclature du PMSI ou toute autre nomenclature choisie par l'établissement.
Sa saisie est facultative. Et surtout, contrairement aux diagnostics associés — significatifs ou conventionnels — une donnée à visée documentaire ne modifie jamais le classement en groupe homogène de malades, et n'est pas incluse dans le résumé de sortie anonyme : elle n'est donc jamais transmise à l'agence régionale de santé. Elle reste un outil interne, utile à l'établissement, sans portée sur le financement ni sur les bases nationales.
L'essentiel à retenir
Deux logiques bien distinctes complètent le diagnostic dans un RUM. Les actes médicaux, codés avec la CCAM, obéissent à des règles strictes et un principe simple : plus le recueil est exhaustif, mieux la classification des GHM pourra refléter la réalité des prises en charge. Les données à visée documentaire, elles, restent optionnelles et confidentielles à l'établissement — un espace de liberté qui ne pèse jamais sur le codage réglementaire du séjour.