Hospitalisation pour traitement (1/2) : traitement répétitif et traitement unique chirurgical

Contrairement à la situation de diagnostic, la situation de traitement suppose une affection déjà connue avant l'admission — peu importe qui a posé ce diagnostic (médecin de ville, SMUR, urgences, séjour antérieur) ou où. Ce qui compte, c'est que le diagnostic soit fait à l'entrée dans l'unité, et que l'admission vise son traitement. Le guide distingue deux grandes familles : le traitement répétitif et le traitement unique, cette seconde famille se subdivisant elle-même en plusieurs cas.

Le traitement répétitif : la nature du traitement prime sur sa fréquence réelle

Un traitement est dit répétitif quand il impose, par nature, des administrations répétées, avec un calendrier qui peut être fixé à l'avance — soit parce que son efficacité dépend d'un cumul posologique (chimiothérapie, radiothérapie), soit parce que son effet s'épuise et doit être renouvelé (dialyse rénale, transfusion sanguine). L'exemple type est celui des séances, au sens de la classification des GHM.

Règle T1 : dans cette situation, le DP utilise un code du chapitre XXI de la CIM-10 (« code Z »). Exemples : hémodialyse d'un insuffisant rénal chronique — DP Z49.1 ; chimiothérapie d'un cancer du sein — DP Z51.1 ; transfusion sanguine pour anémie réfractaire — DP Z51.30. Plus généralement, tout séjour pour chimiothérapie, radiothérapie, transfusion sanguine, aphérèse sanguine, oxygénothérapie hyperbare ou injection de fer pour carence martiale — qu'il s'agisse de séances ou d'une hospitalisation complète — doit avoir en DP le code adéquat de la catégorie Z51.

Point important : cette règle s'applique même si, dans les faits, la prise en charge n'a lieu qu'une seule fois — c'est la nature du traitement qui compte, pas sa fréquence effective. Exemple donné par le guide : un patient insuffisant rénal chronique, de passage en vacances, hospitalisé pour une unique séance d'hémodialyse, garde le DP Z49.1. Le DP étant un code Z, l'affection traitée doit être mentionnée comme diagnostic relié (DR) chaque fois qu'elle en respecte la définition — ce qui est le cas le plus fréquent, puisque le traitement répétitif concerne en général des maladies chroniques.

Règle T2 — quelques exceptions notables : le traitement de la douleur chronique rebelle, pris en charge dans une unité dédiée à l'algologie, se code R52.10 ou R52.18 ; l'évacuation d'une ascite se code R18 ; l'évacuation d'un épanchement pleural se code J90, J91 ou J94.– selon le cas ; l'injection de toxine botulique peut avoir pour DP l'affection neurologique qui la motive (par exemple une vessie neurogène réflexe, N31.1). Dans ces cas, le DP n'étant pas un code Z, aucun DR ne doit être mentionné.

Le traitement unique chirurgical : la maladie opérée, sauf exceptions bien répertoriées

Le traitement « unique » se définit par opposition au répétitif : tout traitement non répétitif en relève. Il peut être chirurgical, « interventionnel » ou médical — ce dernier point sera traité dans un second article, avec le traitement interventionnel.

Règle T3 — cas habituel : le DP est en général la maladie opérée. Exemple : une hyperplasie prostatique connue, opérée par adénomectomie — DP : adénome prostatique. Le diagnostic peut évoluer en cours de séjour (par exemple, l'examen anatomopathologique révèle un foyer d'adénocarcinome) : le DP doit alors être énoncé en tenant compte de toutes les informations acquises pendant le séjour, y compris celle-ci. Le DP n'étant pas un code Z, pas de DR.

Six cas particuliers font appel aux catégories Z40 à Z52 :

1. Règle T4 — la chirurgie esthétique (toute intervention plastique non prise en charge par l'assurance maladie obligatoire) : le DP doit toujours être codé Z41.0 ou Z41.1, à l'exclusion de tout autre code. Si le médecin souhaite tout de même coder le motif de la demande, il peut l'être comme DR — jamais comme diagnostic associé.
2. Règle T5 — la chirurgie plastique non esthétique, prise en charge par l'assurance maladie (réparation d'une lésion congénitale ou acquise) : le DP utilise les chapitres I à XIX ou la catégorie Z42. La question du DR ne se pose que si le DP est un code Z — par exemple une prothèse mammaire après mastectomie pour tumeur (DP Z42.1) admet en DR le code Z85.3, quand une prothèse posée hors contexte tumoral admet plutôt Z90.1 (état permanent post-mastectomie).
3. Règle T6 — l'intervention « de confort » (acte médicotechnique non pris en charge, autre que l'esthétique) : DP toujours codé Z41.80, à l'exclusion de tout autre code — même logique de DR que pour la chirurgie esthétique. Le guide précise que ce n'est ni au médecin responsable de l'information médicale ni au codeur de trancher entre chirurgie esthétique, chirurgie plastique réparatrice ou intervention de confort : ce choix relève du médecin qui réalise l'intervention, en cohérence avec la prise en charge par l'assurance maladie.
4. Règle T7 — les soins spécifiques de stomies, prothèses et autres appareils : DP dans les catégories Z43 à Z47, ainsi que Z49.0. Exemples : fermeture d'une colostomie — Z43.3 ; changement d'un générateur de stimulateur cardiaque par épuisement normal — Z45.0 (à distinguer de la pose initiale du stimulateur, où le DP est la maladie qui la motive) ; confection d'une fistule artérioveineuse chez un insuffisant rénal chronique terminal — Z49.0.
5. Règle T15 — l'opération prophylactique : DP dans la catégorie Z40. Exemple : mastectomie prophylactique — DP Z40.00.
6. Règle T14 — le traitement unique en deux temps : quand une reprise s'impose, ou que l'intervention se déroule en deux temps, la situation clinique reste celle d'un traitement unique. Exemple : une mastectomie pour cancer dont l'examen anatomopathologique révèle des « berges douteuses », suivie d'une réintervention de complément — le DP du second séjour reste le cancer du sein, que la nouvelle pièce montre ou non des cellules tumorales. Cette notion de « deux temps » ne s'applique qu'aux actes de complément déduits des examens immédiats du premier geste ; elle exclut un acte ultérieur qui résulterait d'une complication.

L'essentiel à retenir

Le traitement répétitif se reconnaît à sa nature, pas à sa fréquence réelle : dès qu'un traitement est de ceux qui, par construction, s'administrent plusieurs fois, son DP est un code Z — même si une seule séance a finalement eu lieu. Le traitement unique chirurgical, lui, suit un principe simple (le DP est la maladie opérée) sauf dans six situations bien identifiées — esthétique, confort, stomies, prophylaxie, reprise en deux temps — où des codes Z précis s'imposent, parfois à l'exclusion de tout autre.