Hospitalisation pour surveillance : distinguer le bilan négatif du bilan positif
Troisième et dernière grande situation clinique du guide, après le diagnostic et le traitement : la surveillance. Elle concerne un patient atteint d'une affection déjà connue, déjà diagnostiquée, éventuellement déjà traitée ou en cours de traitement, hospitalisé pour en suivre l'évolution.
Qu'est-ce qu'un séjour de surveillance ?
Un séjour de surveillance vise le suivi médical d'une affection déjà diagnostiquée avant le séjour — pour faire le point sur son évolution ou sur l'adéquation de son traitement. Deux circonstances types sont rencontrées : la surveillance des maladies chroniques ou de longue durée, souvent désignée par le terme courant de « bilan » (fréquemment programmée, à froid, de courte durée) ; et la surveillance d'un patient transféré d'un autre établissement après un traitement, chirurgical ou médical.
La situation clinique de surveillance se divise en deux : la surveillance négative et la surveillance positive.
La surveillance négative : quand rien de nouveau n'est trouvé
Règle S1 : lorsqu'aucune affection nouvelle n'est découverte, la surveillance est dite négative et le DP est un « code Z ». Exemple : un bilan de synthèse annuel de l'infection par le VIH, sans affection nouvelle — DP : code Z de surveillance.
Le codage utilise le plus souvent : les catégories Z08 et Z09 ; Z34, Z35, Z39 pour l'antepartum et le postpartum ; Z38.– et Z76.2 pour les nouveau-nés ; Z48 pour les patients transférés après un traitement chirurgical ou interventionnel réalisé ailleurs ; Z71.3 pour les affections nutritionnelles ou métaboliques (Z71.4 et Z71.5 pour les addictions) ; Z94 pour les organes et tissus greffés ; Z95.1 à Z95.8 pour les porteurs de pontage coronaire, de stent, de prothèse valvulaire ou d'autres implants cardiovasculaires.
Deux catégories s'imposent même en DP : Règle S2, les codes Z94 pour la surveillance négative d'un patient transplanté (aucune complication diagnostiquée) ; Règle S3, les codes Z95 pour la surveillance négative d'un patient porteur d'un implant ou d'une greffe cardiovasculaire.
Dans une surveillance négative, l'affection surveillée doit être enregistrée comme diagnostic relié dès lors qu'elle en respecte la définition — comme dans l'exemple du VIH ci-dessus, où le DR est l'infection elle-même. Et si une affection sans rapport avec la maladie surveillée est découverte incidemment, la situation reste une surveillance négative — cette découverte n'étant pas « ce qui a motivé l'admission » — et l'affection découverte devient un diagnostic associé significatif. Exemple du guide : surveillance après colectomie pour cancer, bilan négatif, mais découverte d'une diverticulose sigmoïdienne à la coloscopie — DP : code de surveillance (Z08.0), DR : le cancer colique, diverticulose : DAS.
La surveillance positive : quand une affection nouvelle apparaît
Règle SD1 : lorsqu'une affection nouvelle, répondant à la définition du DP, est découverte pendant la surveillance, celle-ci est dite positive, et l'affection diagnostiquée devient le DP. Exemples : découverte d'un sarcome de Kaposi lors d'un bilan VIH — DP : sarcome de Kaposi ; découverte d'une métastase fémorale lors d'un bilan après vésiculoprostatectomie pour cancer — DP : la métastase osseuse.
Cette situation équivaut, dans sa logique, à la situation de diagnostic : l'affection découverte est généralement une complication de la maladie surveillée, de son traitement, ou une récidive. Sont notamment considérées comme surveillance positive : la découverte d'une nouvelle localisation secondaire tumorale — y compris dans un organe déjà connu comme métastatique ; la découverte d'une sténose coronaire significative chez un patient déjà porteur de sténoses traitées ; la découverte d'une nouvelle localisation viscérale d'un lymphome connu.
À l'inverse, si l'affection découverte est sans rapport avec la maladie surveillée, la situation reste une surveillance négative — l'affection découverte devient alors un DAS, exactement comme décrit plus haut.
Deux situations équivalentes
- Règle S4 : après un accouchement dans un établissement A, une mère et son nouveau-né transférés dans un établissement B pour les soins standards du postpartum (sans complication, nouveau-né normal) sont tous deux considérés en surveillance négative : DP du RUM de la mère, Z39.08 ; DP du RUM du nouveau-né, Z76.2.
- Règle SD2 : est assimilé à une surveillance positive le cas d'un séjour motivé par un antécédent de cancer, au cours duquel est découverte une récidive — la tumeur récidivante devient alors le DP. La notion de récidive reste réservée aux cancers non métastatiques d'emblée, dont les séquences thérapeutiques initiales sont terminées, et considérés en rémission complète avant la découverte de la récidive.
Un principe général découle de cette logique : la modification ou l'adaptation d'un traitement pendant ou à la fin d'un séjour de surveillance ne transforme jamais celui-ci en séjour de traitement, et n'autorise pas à coder l'affection comme DP — sauf dans le cas très particulier de la rupture thérapeutique chez les patients diabétiques, déjà décrite dans le deuxième article de cette série.
Le piège du mot « bilan »
Le guide met en garde : « bilan » est un faux ami, employé dans des sens très différents selon le contexte. Un « bilan de céphalées » qui aboutit à une tumeur cérébrale (ou à l'absence de diagnostic) relève en réalité de la situation de diagnostic. Un « bilan de cirrhose » ou un « bilan d'alcoolotabagisme » relève, lui, de la situation de surveillance. Le mot ne doit donc jamais faire présumer, par réflexe, un codage en « Z » du DP : il faut systématiquement déterminer le but réel du bilan — diagnostique, ou de surveillance (et dans ce dernier cas, positive ou négative).
Le cas du « bilan » d'un cancer illustre bien cette nuance : un bilan réalisé dans les suites immédiates du diagnostic positif, pour en déterminer le stade avant traitement, relève de la logique du diagnostic — le DP reste le cancer primitif, quel que soit le résultat. Un bilan réalisé à distance, pendant ou après le traitement, relève en revanche de la surveillance : le DP est alors un code Z (si négatif), ou la complication ou récidive découverte (si positif) — jamais le cancer primitif lui-même, sauf en cas de récidive avérée.
L'essentiel à retenir
La surveillance se code toujours en miroir de son résultat : rien de nouveau, et le DP est un code Z avec la maladie surveillée en DR ; une affection nouvelle apparaît, et cette affection devient le DP, exactement comme dans une situation de diagnostic. Le mot « bilan », trop souvent utilisé comme raccourci, ne dispense jamais de cette analyse au cas par cas.