Maladies chroniques, plusieurs diagnostics principaux possibles, prise en charge non réalisée : les cas de synthèse

Après le diagnostic, le traitement et la surveillance, le guide referme le sujet des situations cliniques avec trois points de synthèse : le cas spécifique — et en réalité peu spécifique — des maladies chroniques, la conduite à tenir quand deux diagnostics semblent également légitimes pour le DP, et l'exception que constitue une prise en charge prévue mais jamais réalisée.

Les maladies chroniques ne dérogent à aucune règle

Le guide est clair sur ce point : les trois situations cliniques — diagnostic, traitement, surveillance — s'appliquent aux maladies chroniques ou de longue durée exactement comme aux autres affections, sans règle particulière. Un séjour motivé par les premiers symptômes d'une maladie chronique aboutissant à son diagnostic initial suit les règles de la situation de diagnostic ; un patient chronique hospitalisé pour traitement suit les règles de la situation de traitement (DP : la maladie traitée, ou un code Z) ; un patient chronique hospitalisé pour surveillance suit les règles de la situation de surveillance (DP : un code Z, ou la complication/récidive découverte).

La mise en route ou l'adaptation d'un traitement chronique ne créent pas d'exception non plus : la mise en route relève soit de la situation de diagnostic (quand elle accompagne le diagnostic initial), soit de la situation de traitement (quand elle a lieu à un séjour séparé et ultérieur). Quant à l'adaptation d'un traitement pendant ou à la fin d'un séjour de surveillance, elle ne transforme jamais celui-ci en séjour de traitement — les prescriptions qui en découlent restent une conséquence de la surveillance. De la même façon, des évolutions naturelles comme l'accroissement du volume d'une tumeur connue, l'augmentation de la taille d'un anévrysme ou du gradient d'un rétrécissement aortique relèvent toujours de la surveillance, jamais d'un nouveau DP.

Il en découle qu'une maladie chronique ou de longue durée ne peut être le DP d'un séjour que dans un nombre limité de circonstances : un diagnostic positif initial ; une poussée aiguë (si elle correspond à une réalité médicale et qu'aucun code propre à l'état aigu n'existe) ; le bilan initial de stadification préthérapeutique d'un cancer ; chez un patient diabétique, une rupture de la prise en charge globale avec changement de stratégie thérapeutique ; un traitement unique ; une récidive après rémission complète ; et, éventuellement, le décès — hors complication terminale ayant son propre code, et hors situation de soins palliatifs.

Quand deux diagnostics semblent également principaux

Le DP étant par définition le problème de santé qui a motivé l'admission, il ne peut y avoir plusieurs candidats légitimes que rarement. Le guide prévoit néanmoins deux règles pour trancher :

Règle M1 : le DP, déterminé à la sortie de l'unité médicale, est celui des problèmes qui a mobilisé l'essentiel des efforts de soins.

Règle M2 : dans le cas — et uniquement dans ce cas — où les deux problèmes auraient mobilisé des efforts d'importance comparable, le choix du DP parmi les ex æquo est laissé à l'établissement de santé, à condition que cette réalité soit contrôlable dans le dossier médical du patient. L'affection non retenue comme DP devient alors un diagnostic associé significatif.

Le guide conclut sur ce point par un rappel utile : le diagnostic principal d'un RUM dépend toujours de l'une des trois situations cliniques — diagnostic, traitement, ou surveillance négative (la surveillance positive équivalant, dans sa logique, à la situation de diagnostic).

L'unique exception : la prise en charge prévue mais non réalisée

La définition du DP comme « ce qui a motivé l'admission » ne connaît qu'une seule véritable exception : celle d'un patient admis pour une prise en charge programmée à l'avance — médicale, chirurgicale ou interventionnelle, avec réservation préalable du plateau technique si nécessaire — qui s'avère finalement impossible à réaliser, généralement en raison d'une contre-indication découverte sur place.

Encore faut-il, au préalable, que les conditions de production d'un RUM soient réunies. Le guide donne deux exemples où ce n'est pas le cas et où aucun RUM n'est produit : une chimiothérapie programmée annulée après lecture d'une NFS montrant une leucopénie et une thrombopénie, le patient repartant chez lui après explication (seule une consultation externe peut alors être facturée) ; ou encore une panne de matériel ou une indisponibilité du plateau technique.

Quand la production d'un RUM est en revanche justifiée, deux modalités de codage du DP existent :

• l'affection à l'origine de la contre-indication, dès lors qu'elle nécessite elle-même une prise en charge diagnostique ou thérapeutique. Deux exemples du guide illustrent ce cas : une chimiothérapie programmée annulée en raison d'une fièvre constatée à l'entrée, l'hospitalisation permettant finalement le diagnostic et le traitement d'une pneumonie — DP : la pneumonie ; ou une intervention chirurgicale annulée en raison d'une fièvre constatée quelques heures après l'admission, dont la cause reste inconnue après 48 heures d'hospitalisation, le patient rentrant chez lui — DP : la fièvre elle-même, la démarche diagnostique menée pour en chercher la cause suffisant à justifier ce choix même si elle n'a pas abouti. Dans les deux cas, un code de la catégorie Z53 (Sujets ayant recours aux services de santé pour des actes médicaux spécifiques, non effectués) est enregistré comme diagnostic associé.
• si le motif de non-réalisation ne justifie qu'une simple surveillance, sans qu'aucune affection ne soit mise en évidence — une circonstance que le guide qualifie lui-même de rare — le DP est alors directement codé Z53.–.

L'essentiel à retenir

Les maladies chroniques n'ont pas de règles à elles : elles suivent scrupuleusement la logique diagnostic / traitement / surveillance, avec une liste fermée de circonstances où elles peuvent devenir DP. En cas d'ex æquo réel entre deux diagnostics, c'est l'effort de soins qui tranche — ou, à défaut, l'établissement, à condition que ce choix soit traçable dans le dossier. Et la seule vraie entorse à la définition du DP reste la prise en charge programmée mais non réalisée, où la cause de l'annulation — ou, à défaut, le code Z53 — vient occuper la place que la prise en charge prévue n'a jamais pu prendre.