Facturer un séjour MCO : le recueil de facturation, en clair

Décrire médicalement un séjour avec un RSS, puis un RSA, ne suffit pas : il faut aussi permettre à l'établissement d'être payé. C'est l'objet d'un second recueil, entièrement distinct du premier, que le guide méthodologique appelle le « recueil de facturation ». Et ce recueil ne fonctionne pas de la même façon selon le statut de l'établissement.

Un principe simple : à chaque RSS, son RSF

Dans son principe cible, le dispositif est direct : en même temps qu'un résumé de sortie standardisé (RSS), chaque établissement produit un résumé standardisé de facturation (RSF), qui reproduit le contenu de la facture envoyée aux organismes d'assurance maladie. Le lien entre les deux se fait par le numéro de RSS, commun aux deux documents.

Mais ce principe cible ne s'applique pas encore de la même façon partout. Le guide distingue deux régimes, selon le statut de l'établissement au sens de l'article L.162-22 du code de la sécurité sociale : les établissements publics et ESPIC (visés aux a, b et c), et les cliniques privées (visées aux d et e).

Les établissements publics et ESPIC : un régime encore transitoire

Pour ces établissements, la facturation directe à l'assurance maladie n'est pas encore généralisée pour l'ensemble de l'activité d'hospitalisation. En attendant, ils produisent plusieurs recueils spécifiques :

• le fichier VID-HOSP, produit par les services administratifs sous la responsabilité du directeur de l'établissement. Il contient les informations relatives à la situation du patient vis-à-vis de l'assurance maladie, ainsi que les variables nécessaires au chaînage anonyme. Une ligne de VID-HOSP correspond, en principe, à un RSS ;
• les fichiers FICHCOMP, qui enregistrent des prestations particulières facturées en plus du séjour : certains médicaments et dispositifs médicaux coûteux, les prélèvements d'organes sur personnes décédées, ou encore certains suppléments journaliers (réanimation, soins intensifs, néonatalogie) ;
• le résumé standardisé de facturation des actes et consultations externes (RSF-ACE), qui est le seul véritable RSF que ces établissements produisent aujourd'hui — mais uniquement pour l'activité externe (consultations, actes réalisés sans hospitalisation) ;
• le fichier FICHSUP, qui ne concerne que des situations particulières : missions d'intérêt général de génétique, activité des lactariums, activité des SMUR, primo-prescription de chimiothérapie orale...

Un RSF-ACE et un RSS ne peuvent en principe pas être produits le même jour pour le même patient — sauf cas particuliers strictement encadrés, par exemple quand une consultation externe n'a aucun lien avec l'hospitalisation qui l'entoure.

Les cliniques privées : la facturation directe, déjà en place

Pour les établissements privés visés aux d et e, la logique est plus proche du dispositif cible : ils produisent un véritable RSF pour la quasi-totalité de leurs prestations, y compris l'hospitalisation complète, avec les mêmes catégories d'enregistrements que pour le RSF-ACE (début de facture, prestations hospitalières, honoraires, actes CCAM...).

Un exemple concret illustre bien la mécanique : lors d'un accouchement, la mère et le nouveau-né ont chacun leur propre RSS, mais leurs séjours sont payés par un seul forfait global. Pour respecter la règle « un RSF par RSS », l'établissement produit donc deux RSF : celui de la mère, qui porte réellement la facture, et celui de l'enfant, dit « RSF à zéro », qui ne contient aucune donnée de facturation mais permet de conserver la correspondance entre les deux résumés.

Ces établissements produisent également, comme leurs homologues publics, des fichiers FICHCOMP et FICHSUP, sur le même principe.

De la facturation à l'anonymat

Comme pour le RSS qui devient RSA, chaque recueil de facturation est anonymisé avant transmission, sous le contrôle du médecin responsable de l'information médicale, par le même logiciel fourni par l'ATIH : DRUIDES.

• Le RSF-ACE devient un RAFAEL (résumé anonyme de facturation de l'activité externe lié).
• Le RSF des cliniques privées devient un RSFA (résumé standardisé de facturation anonyme).
• Les fichiers FICHCOMP deviennent des FICHCOMPA.
• Les informations du VID-HOSP alimentent un fichier nommé ANO.

Tous ces fichiers anonymisés sont transmis mensuellement à l'agence régionale de santé, aux côtés du RSA — chaque établissement, selon son statut, transmettant la combinaison de fichiers qui correspond à son régime.

L'essentiel à retenir

Le recueil de facturation double le recueil d'activité : il ne décrit pas ce qui a été soigné, mais ce qui doit être payé. Les établissements publics et ESPIC restent, pour l'essentiel de leur activité d'hospitalisation, dans un régime transitoire reposant sur VID-HOSP, FICHCOMP et FICHSUP, avec un RSF réservé à l'activité externe. Les cliniques privées, elles, produisent déjà un RSF pour la quasi-totalité de leurs prestations. Dans les deux cas, chaque recueil est anonymisé par DRUIDES avant de rejoindre, chaque mois, l'agence régionale de santé.