Diagnostic principal, diagnostic relié, diagnostic associé : la hiérarchisation des informations médicales

Un séjour hospitalier ne se résume jamais à une seule maladie. Le patient peut arriver pour un problème, en avoir un autre en parallèle, et voir son traitement se compliquer en cours de route. Le codage PMSI ne se contente pas de lister ces informations : il les hiérarchise, selon une logique précise, pour que le résumé reflète fidèlement ce qui a motivé et constitué la prise en charge.

Le diagnostic principal : ce qui a motivé l'admission

Le diagnostic principal (DP) est le problème de santé qui a motivé l'admission du patient dans l'unité médicale, pris en charge pendant le séjour, et déterminé à sa sortie. Cette définition a une conséquence directe : un problème de santé absent à l'admission, sans rapport avec son motif, et découvert seulement en cours de séjour, ne peut jamais devenir le DP — même s'il s'avère, après coup, plus grave ou plus coûteux à traiter que le motif initial.

Le DP peut être une maladie, un syndrome, un symptôme, une lésion traumatique ou une intoxication classée dans les chapitres I à XIX (voire XXII) de la CIM-10, ou l'une des entités du chapitre XXI (les fameux « codes Z », Facteurs influant sur l'état de santé et motifs de recours aux services de santé). En revanche, le chapitre XX — Causes externes de morbidité et de mortalité (codes V, W, X, Y) — ne peut jamais servir à coder un DP.

Le DP est déterminé à la fin du séjour, en tenant compte de l'ensemble des informations disponibles, y compris des résultats d'examens (anatomopathologie, virologie...) qui parviendraient après la sortie du patient.

Le diagnostic relié : compléter le DP quand il ne suffit pas

Le diagnostic relié (DR) intervient dans une situation précise : quand le DP, à lui seul, ne suffit pas à rendre compte de la prise en charge sur le plan médico-économique. Trois principes encadrent son emploi :

1. Un DR n'a de sens que lorsque le DP est codé avec un code Z du chapitre XXI — certains de ces codes manquent de précision pour la classification en groupes homogènes de malades (GHM), d'où le besoin de les compléter.
2. Le DR doit être une maladie chronique ou de longue durée, ou un état permanent, présent au moment du séjour — jamais une affection aiguë (à l'exception d'une hémopathie maligne). Une séquelle ou une maladie justifiant des soins palliatifs peut également être codée comme DR.
3. Le DR répond à la question : « pour quelle maladie ou quel état la prise en charge enregistrée comme DP a-t-elle été effectuée ? »

Il existe une différence fondamentale entre le DR et un diagnostic associé : le DR fait partie intégrante de la morbidité principale, aux côtés du DP, tandis qu'un diagnostic associé décrit un problème de santé supplémentaire, distinct.

Un point technique à connaître : lorsque la CIM-10 permet un double codage dague-astérisque (un code étiologique signalé par une dague †, un code de manifestation signalé par un astérisque *), les deux codes doivent figurer dans le RUM. Celui qui correspond le plus précisément à la prise en charge est enregistré comme DP ou DR ; l'autre devient un diagnostic associé.

Le diagnostic associé significatif : ce qui vient s'ajouter

Un diagnostic associé significatif (DAS) est une affection ou un problème de santé qui coexiste avec le DP (ou le couple DP-DR), et qui correspond à l'un de ces trois cas : un problème de santé distinct supplémentaire, une complication de la morbidité principale, ou une complication de son traitement.

Un diagnostic associé est considéré comme significatif dans deux circonstances : s'il fait l'objet d'une prise en charge diagnostique ou thérapeutique, ou s'il majore l'effort de prise en charge d'une autre affection — c'est-à-dire s'il alourdit les soins nécessaires, même sans être lui-même traité directement.

Quelques exemples tirés du guide permettent de fixer les idées :

• une cystite aiguë survenant pendant une hospitalisation pour un autre motif est un DAS, dès lors qu'elle est diagnostiquée et traitée — y compris si le diagnostic a lieu dans une unité et le traitement dans une autre ;
• un diabète stable chez un patient hospitalisé pour autre chose reste un DAS, dès lors que sa glycémie est surveillée et son traitement poursuivi ;
• une artériopathie connue, pour laquelle un bilan (échographie doppler) est réalisé « au passage » pendant le séjour, est un DAS au titre de cette prise en charge diagnostique ;
• des difficultés psychologiques et sociales chez une accouchée récente, ayant nécessité l'intervention d'un psychologue ou d'une assistante sociale, constituent également un DAS.

À l'inverse, un antécédent guéri, une maladie stabilisée sans surveillance ni traitement, ou un simple facteur de risque n'ayant fait l'objet d'aucune prise en charge, ne doivent pas être retenus comme DAS.

Cas particulier fréquent : quand l'hospitalisation est précédée d'un passage aux urgences du même établissement, un problème diagnostiqué ou traité aux urgences — mais distinct du DP retenu par l'unité d'hospitalisation — doit être enregistré comme DAS dans le RUM de cette première unité.

L'enregistrement de tout DAS répondant à cette définition est obligatoire : omettre un diagnostic associé, ce n'est pas seulement appauvrir le dossier, c'est risquer de fausser le classement du séjour dans les groupes homogènes de malades.

L'essentiel à retenir

Un séjour se code en couches successives : un diagnostic principal qui répond à la question « pourquoi ce patient a-t-il été admis ? », un diagnostic relié qui vient le préciser quand un code Z ne suffit pas, et des diagnostics associés significatifs qui décrivent tout ce qui, en plus, a réellement occupé l'équipe soignante — sans qu'aucun d'eux ne se substitue à l'autre dans sa fonction. Cette hiérarchie n'est pas un exercice de style : c'est elle qui garantit que le résumé du séjour reflète la réalité de la prise en charge.