Les diagnostics associés par convention : la liste des cas particuliers à connaître

Un diagnostic associé significatif se définit par son sens médical : une affection prise en charge, ou qui complique la prise en charge principale. Mais le guide méthodologique prévoit aussi une autre catégorie, plus surprenante : des diagnostics qui doivent être codés comme diagnostics associés (DA) simplement parce que le PMSI l'exige, sans forcément répondre à cette définition. Ce sont les diagnostics associés par convention. Le guide en identifie douze familles de situations.

Conformité aux règles de la CIM-10

Le double codage dague-astérisque : quand la CIM-10 permet de coder une affection à la fois sous son angle étiologique (code dague †) et sous l'angle de sa manifestation (code astérisque *), les deux codes doivent figurer dans le RUM. Si le code retenu comme DP ou comme DAS est l'un des deux, l'autre doit être enregistré comme DA.

Les séquelles : quand le DP décrit la manifestation actuelle d'un problème ancien, cette manifestation devient le DP, et le code « Séquelles de... » correspondant doit être enregistré comme DA.

Cause externe de morbidité

Les codes du chapitre XX de la CIM-10 (catégories V, W, X, Y — causes externes de mortalité et de morbidité) s'enregistrent toujours en position de DA, jamais en DP. Cas particulier : en cas de violence routière, les facteurs favorisants éventuellement présents au moment de l'accident doivent eux aussi être codés en DA.

Identifier des parcours de soins spécifiques

Trois situations utilisent un DA conventionnel pour signaler un parcours particulier, au-delà du simple diagnostic :

Prestation interétablissement : l'établissement demandeur associe le code Z75.80 (Sujet adressé dans un autre établissement pour réalisation d'un acte) au codage de la prestation réalisée ailleurs.
Infection ostéoarticulaire complexe (IOA) : le code Z76.800 doit être enregistré dès qu'une réunion de concertation pluridisciplinaire a confirmé la complexité de l'infection — et ce, dans tous les séjours ultérieurs motivés par sa prise en charge, même si une seule RCP a eu lieu.
Sédation palliative : le code Z51.85 identifie une sédation profonde et continue maintenue jusqu'au décès (SPCMJD), mise en œuvre dans des circonstances précises définies par la loi ; le code Z51.86 couvre les sédations palliatives proportionnées, hors SPCMJD, pour un soulagement urgent (détresse respiratoire, hémorragie grave...).

Périnatalité

Plusieurs codes Z conventionnels jalonnent les séjours liés à la grossesse et à la naissance, nécessaires au bon classement en groupes homogènes de malades :

l'antepartum est signalé par un code Z35.– (surveillance d'une grossesse à haut risque) ;
l'accouchement donne lieu à un code Z37.– (résultat de l'accouchement) — y compris en cas d'accouchement impromptu avant l'hospitalisation, où le DP devient alors Z39.00 ;
le postpartum est signalé par un code Z39.– ;
pour l'interruption de grossesse, depuis la version 2023 de la classification, c'est le DP en O04.– qui distingue IVG et interruption pour motif médical, et non plus le code Z64.0 ;
un nouveau-né recevant du lait de lactarium doit porter le code Z76.850 ;
pour un enfant né sans vie, la cause de la mort est systématiquement enregistrée comme DA, qu'elle ait ou non nécessité des investigations.

Complications, infections et effets indésirables

Les complications d'actes se codent avec le code CIM-10 habituel de l'affection, complété par un code du groupe T80–T88 précisant la nature de la complication, puis par un code du chapitre XX (Y60–Y84, Y88, Y95) en DA.

Les infections peuvent nécessiter un code supplémentaire du groupe B95–B98 pour préciser l'agent infectieux en cause — réservé aux infections classées hors du chapitre I — et, le cas échéant, un code U82–U84 pour signaler une résistance aux antimicrobiens.

Les effets indésirables associent le code de la nature de l'effet à un code du chapitre XX (catégories Y40–Y59), et non aux codes du groupe T36–T50, réservés à un autre usage.

Intoxications et gestes auto-infligés

Pour une intoxication, un code de cause externe (chapitre XX) peut préciser le produit en cause. Le codage distingue les circonstances accidentelles (catégories X40–X44) des circonstances volontaires (catégories X60–X64), toujours enregistrées en DA, le code de l'intoxication elle-même relevant des catégories T36 à T50.

Pour un suicide ou une tentative de suicide, le DP relève du chapitre XIX (lésions traumatiques et empoisonnements). Les complications éventuelles sont codées en DAS, et un code du groupe X60–X84 vient préciser en DA le caractère auto-infligé des lésions ainsi que le ou les moyens utilisés.

Autres circonstances précisées

Deux derniers cas complètent la liste : le code Z53.– peut être enregistré en DA lorsqu'un acte prévu n'a finalement pas pu être réalisé, en complément du problème de santé effectivement pris en charge ; et le code Z65.1 (emprisonnement ou autre incarcération) doit être enregistré en DA lorsque les soins concernent une personne détenue.

Pourquoi cette rigueur est nécessaire

Le guide insiste : un RUM incomplet, où un diagnostic associé serait omis, expose à plusieurs risques. D'abord celui de manquer une complication ou morbidité associée (CMA) qui aurait dû faire monter le niveau de sévérité du séjour. Ensuite celui de fausser, à l'échelle nationale, les bases de résumés de sortie anonymes qui servent à faire évoluer la classification des GHM et à orienter les politiques de santé. Un diagnostic associé n'a pas à être limité à la spécialité de l'unité qui produit le RUM : il doit refléter l'intégralité du séjour réel du patient.

L'essentiel à retenir

Tous les diagnostics associés ne se ressemblent pas : certains décrivent un vrai problème de santé pris en charge, d'autres existent uniquement parce que le PMSI en a besoin pour classer correctement le séjour — périnatalité, intoxications, infections, sédation palliative, séjours en lien avec un autre établissement... Connaître ces conventions, c'est éviter de sous-coder un séjour par méconnaissance d'une règle, plutôt que par choix médical.