C'est quoi le PMSI-MCO ? Le champ du recueil et les définitions de base

Avant de coder le moindre diagnostic, il faut savoir une chose toute simple : quelles prises en charge sont concernées par le PMSI, et quel document produire pour chacune d'elles. C'est la question à laquelle répond le tout premier chapitre du guide méthodologique de l'ATIH. Comprendre cette base évite ensuite bien des erreurs : un séjour mal identifié au départ, c'est un codage faux à l'arrivée.

Le PMSI-MCO, c'est quoi ?

Le PMSI est le programme de médicalisation des systèmes d'information. Concrètement, c'est le dispositif qui oblige les établissements de santé à décrire, de façon normalisée, l'activité médicale de chaque patient pris en charge. Le MCO est le champ d'activité concerné ici : médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie.

Ce champ regroupe l'ensemble des unités médicales d'un établissement de santé autorisé à dispenser des soins dans ces quatre disciplines.

Établissement, unité médicale, séjour : trois niveaux à distinguer

Un établissement de santé est identifié par un numéro FINESS. Un même établissement peut regrouper plusieurs sites, appelés établissements géographiques, chacun avec son propre numéro FINESS géographique. Le recueil PMSI se fait sur la base du FINESS juridique pour le public, et du FINESS géographique pour le privé.

À l'intérieur d'un établissement, on parle d'unité médicale (UM) : c'est un ensemble de moyens matériels et humains qui assure des soins, repéré par un code propre à l'établissement.

Le séjour-patient, lui, désigne la prise en charge d'un patient dans une ou plusieurs unités médicales d'un même établissement géographique. Si un patient est pris en charge successivement dans deux sites géographiques différents d'un même établissement, cela donne lieu à deux séjours-patients distincts, et non un seul.

Le RUM, la brique de base du recueil

Toute admission dans une unité médicale d'hospitalisation de MCO déclenche, à la fin du séjour dans cette unité, la production d'un résumé d'unité médicale (RUM). C'est vrai même pour une prestation non prise en charge par l'assurance maladie, comme la chirurgie esthétique.

Le RUM contient des informations administratives et médicales codées. Certaines sont communes à tout le séjour, d'autres sont propres à chaque unité fréquentée.

Du RUM au RSS, puis au RSA

Toute hospitalisation dans le champ MCO doit donner lieu à la production d'un résumé de sortie standardisé (RSS), constitué d'un ou de plusieurs RUM. Une fois anonymisé, ce RSS devient un résumé de sortie anonyme (RSA), transmis à l'agence régionale de santé (ARS) dont dépend l'établissement.

Le numéro de RSS est attribué sous le contrôle du médecin responsable de l'information médicale, et doit être unique pour chaque séjour-patient. Quand un séjour se déroule dans plusieurs unités médicales, tous les RUM produits portent ce même numéro de RSS.

Un point de vocabulaire utile : quand un patient sort puis revient le même jour calendaire, cela ne compte en principe que pour un seul séjour, donc un seul RSS — sauf cas exceptionnel où le retour est dû à un problème totalement indépendant du premier séjour.

Quelles hospitalisations donnent lieu à un RUM ?

Le guide distingue deux grandes formes d'hospitalisation :

• l'hospitalisation complète (avec hébergement), y compris l'hospitalisation de semaine ;
• l'hospitalisation à temps partiel (sans hébergement) : hospitalisation de jour ou de nuit, anesthésie ou chirurgie ambulatoire, séances.

Un cas particulier mérite attention : l'unité d'hospitalisation de courte durée (UHCD), souvent adossée aux urgences. Un RUM n'y est produit que si, à l'admission, l'état du patient remplit au moins une de ces conditions : il est instable ou le diagnostic reste incertain, il nécessite une surveillance et un encadrement paramédical qu'on ne peut délivrer qu'en hospitalisation, ou il nécessite des examens complémentaires ou des actes thérapeutiques. Si aucune de ces conditions n'est remplie, aucun RUM ne doit être produit.

Le décès donne, lui, toujours lieu à un RUM, puisqu'une admission est toujours considérée comme prononcée — avec une nuance pour les hospitalisations écourtées relevant de la gradation des soins.

L'interruption de grossesse, y compris médicamenteuse, doit également faire l'objet d'un RUM, avec des règles conventionnelles précises sur les dates d'entrée et de sortie à retenir.

Des séjours particuliers à connaître

Le guide identifie plusieurs situations qui donnent aussi lieu à un RUM, même sans admission administrative classique :

• le nouveau-né : un RUM propre est toujours produit, y compris pour un nouveau-né dit « non hospitalisé » qui reste simplement auprès de sa mère en maternité ;
• l'enfant né sans vie (« mort-né ») : un RUM est requis à partir de vingt-deux semaines révolues d'aménorrhée, ou d'un poids d'au moins cinq cents grammes ;
• le sujet décédé admis en vue de prélèvements d'organes : un RUM est produit selon les règles générales, avec le diagnostic principal codé Z52 (Donneurs d'organes et de tissus) ;
• les séances de radiothérapie et de dialyse rénale : elles donnent lieu à un RUM même en l'absence d'admission administrative dans une unité, à l'exception des établissements pratiquant la dialyse à domicile ou en autodialyse.

À l'inverse, une activité qui n'a fait l'objet d'aucune admission administrative dans une unité de MCO — comme une consultation externe — ne donne pas lieu à un RUM.

Deux notions à part

Le résumé standardisé de préparation à l'irradiation (RSP) n'est pas un RUM au sens strict : il suit ses propres règles conventionnelles, détaillées ailleurs dans le guide.

Les prises en charge réalisées sans nuitée répondent, elles, à une logique de gradation des soins ambulatoires, encadrée par un texte de référence dédié : elles ne relèvent pas non plus directement de la logique du RUM classique.

L'essentiel à retenir

Le champ du PMSI-MCO repose sur une chaîne précise : une admission dans une unité médicale déclenche un RUM, l'ensemble des RUM d'un même séjour forme un RSS, et le RSS anonymisé devient un RSA transmis à l'ARS. Certaines situations — nouveau-né, enfant né sans vie, séances de dialyse ou de radiothérapie — imposent un RUM même sans admission classique, tandis que d'autres activités, comme les consultations externes, en sont exclues. Ces définitions sont la base sur laquelle repose tout le reste du codage PMSI.