Hospitalisation pour diagnostic : comment choisir le DP quand on cherche une cause

Un patient arrive avec des symptômes, sans diagnostic établi. Il repart avec — ou sans — une réponse. Cette situation, la plus intuitive des trois grandes situations cliniques du guide méthodologique, obéit pourtant à des règles précises, numérotées D1 à D9, qui couvrent aussi bien le cas simple que les cas particuliers les plus fréquents.

Le principe de base : deux issues possibles

La situation de diagnostic correspond à un patient hospitalisé en raison d'une symptomatologie — signes cliniques et résultats anormaux d'examens compris — pour un diagnostic étiologique. Que ce diagnostic soit ensuite suivi d'un traitement ou non, la règle de choix du DP reste la même.

Règle D1 : si le séjour a permis le diagnostic de l'affection causale, celle-ci est le DP. Exemples du guide : une confusion menant à la découverte d'une tumeur cérébrale (DP : tumeur cérébrale), des douleurs thoraciques menant au diagnostic d'angine de poitrine (DP : angine de poitrine), une anémie ou une occlusion intestinale menant à la découverte d'un cancer colique (DP : cancer colique). Le codage utilise alors les chapitres I à XVII et XIX de la CIM-10 — jamais un code Z, donc jamais de diagnostic relié.

Règle D2 : si aucune cause n'a été trouvée, c'est la symptomatologie elle-même qui devient le DP — qu'elle persiste ou qu'elle ait disparu pendant le séjour. Exemples : des céphalées sans cause trouvée (DP : céphalées), un état de choc suivi d'un décès précoce sans diagnostic étiologique (DP : état de choc), un syndrome inflammatoire sans cause identifiée (DP : syndrome inflammatoire). C'est la seule exception à la règle générale selon laquelle seuls des problèmes de santé actifs au moment de l'hospitalisation peuvent être codés. Cette règle s'applique aussi quand une suspicion diagnostique n'est pas confirmée en fin de séjour : le DP est alors la symptomatologie, ou à défaut la suspicion elle-même (catégorie Z03).

Quatre cas particuliers à codage imposé

Certaines explorations programmées imposent un code de DP fixe, indépendamment du résultat. Les trois premiers cas relèvent de la Règle D3 :

1. Explorations nocturnes : un enregistrement EEG de longue durée impose le DP Z04.800 ; un enregistrement polygraphique impose Z04.801 — quelle que soit la conclusion du séjour. L'affection diagnostiquée (ou la symptomatologie explorée) devient le diagnostic relié si elle en respecte la définition. Exemple : polysomnographie pour ronflements — si des apnées du sommeil sont diagnostiquées, DP Z04.801 / DR apnées du sommeil ; si aucune cause n'est trouvée, DP Z04.801 / DR ronflements.
2. Tests allergologiques : le DP est toujours Z01.5, que le résultat soit positif ou négatif.
3. Bilan préopératoire ou préinterventionnel : le DP est toujours Z04.802, qu'une affection soit ou non découverte au cours du bilan — une affection découverte devient alors un diagnostic associé.
4. Règle D4 — Examen motivé par un antécédent ou une symptomatologie (par exemple un antécédent familial de cancer, ou une élévation du PSA) : en l'absence de diagnostic, le DP est la raison même de l'exploration — l'antécédent, le facteur de risque ou le signe qui l'a motivée, en appliquant toujours le code le plus précis disponible. Le guide met en garde sur l'emploi du mot « dépistage » : dans la CIM-10, il désigne spécifiquement la recherche systématique d'une affection inapparente dans une collectivité — les codes Z11 à Z13 ne doivent pas être utilisés pour un patient qui présente un problème de santé personnel.

Quatre situations équivalentes, chez un patient déjà suivi

Le guide assimile à la situation de diagnostic quatre circonstances rencontrées chez un patient atteint d'une maladie chronique ou de longue durée déjà connue :

• Règle D5 — la poussée aiguë : elle peut être le DP, qu'elle soit traitée ou non. Exemples : poussée aiguë de maladie de Crohn (DP : maladie de Crohn), poussée hypertensive chez un hypertendu traité (DP : HTA). Le dossier médical doit étayer ce diagnostic : une poussée aiguë impose des mesures thérapeutiques inhabituelles et transitoires — pas une simple adaptation progressive de posologie. Règle D6 : quand la CIM-10 propose un code spécifique pour l'état aigu, c'est lui qui doit être utilisé, pas la maladie chronique sous-jacente — par exemple thyréotoxicose aiguë (E05.5), acidocétose diabétique (E1–.1), angor instable (I20.0), exacerbation de BPCO (J44.1), état de mal asthmatique (J46), poussée aiguë de pancréatite chronique (K85.–).
• Règle D7 — la complication de la maladie chronique ou de son traitement : la complication est le DP, traitée ou non. Exemple marquant : un trouble neurologique chez un patient cancéreux menant à la découverte d'une métastase cérébrale — DP : la métastase. Attention à ne pas confondre avec une complication révélatrice d'une maladie jusque-là inconnue (une détresse respiratoire révélant une infection pulmonaire, par exemple) : dans ce cas, on retombe sur la règle D1, et c'est la maladie sous-jacente qui est le DP.
• Règle D8 — l'affection intercurrente indépendante : elle est le DP, qu'elle soit traitée ou non. Exemple : un patient diabétique victime d'une chute, chez qui une fracture du col du fémur est diagnostiquée et traitée — DP : la fracture, sans lien avec le diabète.
• Règle D9 — le bilan initial d'extension d'un cancer : par convention, le DP reste la tumeur maligne, que le bilan de stadification ait lieu au cours du même séjour que le diagnostic positif ou lors d'un séjour distinct, et quel que soit son résultat. Une métastase découverte lors de ce bilan est alors un diagnostic associé significatif, pas le DP.

L'essentiel à retenir

La situation de diagnostic répond à une logique simple en apparence — la cause trouvée devient le DP, l'absence de cause laisse la symptomatologie comme DP — mais se complique dès qu'interviennent des explorations à codage imposé (Z04.800, Z01.5, Z04.802) ou un patient déjà suivi pour une maladie chronique. Dans ce dernier cas, quatre situations bien distinctes — poussée aiguë, complication, affection intercurrente, bilan d'extension de cancer — se rattachent toutes à la même logique : c'est ce qui a motivé l'admission, et non la maladie de fond, qui doit devenir le diagnostic principal.