CIM-10 : les règles générales à connaître avant de coder
La CIM-10 à usage PMSI est l'ouvrage de référence pour coder les diagnostics d'un RUM. Mais le guide méthodologique ne se contente pas de renvoyer à ses règles : sur plusieurs points précis, il s'en écarte délibérément, parce que la logique du PMSI n'est pas exactement celle de l'Organisation mondiale de la santé. Connaître ces règles générales évite de reproduire, motif après motif, les mêmes erreurs.
Trois ou quatre caractères : une règle simple, sans exception
La table analytique de la CIM-10 (chapitres I à XXII) est organisée en catégories à trois caractères, dont la majorité se subdivise en sous-catégories à quatre caractères. La règle PMSI est stricte : dès qu'une catégorie est subdivisée, il faut coder avec quatre caractères. Un code à trois caractères n'est admis que lorsque la catégorie correspondante n'est pas subdivisée. Le recueil PMSI va même parfois au-delà du quatrième caractère, avec des extensions de code.
Trois règles de l'OMS que le PMSI n'applique pas
Le codage des diagnostics doit en principe respecter les conventions et les directives de codage de la morbidité données dans le volume 2 de la CIM-10. Mais le guide identifie explicitement trois de ces directives comme incompatibles avec les règles du recueil PMSI en MCO :
Le diagnostic suspecté codé comme certain. L'OMS recommande que si un diagnostic reste « suspecté » à la fin de l'épisode de soins, faute d'autre information, il soit codé comme s'il était certain. Le PMSI refuse cette facilité : dans une telle situation, il faut interroger le médecin ou consulter le dossier du patient pour obtenir l'information nécessaire, conformément au guide des situations cliniques.
Les affections « multiples ». Quand plusieurs affections relèveraient d'une catégorie « …multiples » sans qu'aucune ne prédomine, l'OMS recommande de privilégier ce code générique et de considérer les codes précis de chaque affection comme optionnels. Le PMSI fait exactement l'inverse : ce sont les codes précis de chaque affection qui doivent être enregistrés, le code « …multiples » n'ayant alors plus lieu d'être utilisé (sinon éventuellement comme donnée à visée documentaire).
Le cancer. Ici, la directive de l'OMS reste applicable, mais elle demande une lecture attentive : une tumeur, primitive ou secondaire, objet du traitement, doit être codée comme affection principale. Si la tumeur primitive n'existe plus (ablation lors d'un épisode antérieur), c'est la tumeur secondaire, la complication actuelle, ou la circonstance appropriée du chapitre XXI, qui devient l'affection principale — un code d'antécédent personnel de tumeur pouvant alors être ajouté en supplément, facultativement. Cette règle doit être appliquée en cohérence avec le guide des situations cliniques et les consignes propres à l'antécédent de cancer.
Au-delà de ces trois cas identifiés, le guide pose un principe général : si une autre directive de la CIM-10 diverge de ce que dit le guide méthodologique, ce sont les consignes du guide qui priment.
Les antécédents ne se codent jamais comme des affections actives
Une règle transversale, déjà croisée à propos du diagnostic principal et du diagnostic relié, est ici formalisée : ne peuvent figurer dans le RUM, comme DP, DR ou diagnostic associé, que des affections présentes et actives au moment de l'hospitalisation.
Concrètement, un antécédent personnel — une maladie ancienne et guérie — ne doit jamais être codé avec les chapitres I à XIX de la CIM-10, comme s'il était encore actif (sinon, éventuellement, comme donnée à visée documentaire). La même règle s'applique à un antécédent familial. Dans les deux cas, si l'information mérite d'être enregistrée, c'est uniquement avec un code du chapitre XXI — les fameux « codes Z ».
Le principe qui domine tout le reste
Le guide rappelle une règle générale primordiale, directement issue de la CIM-10 (règle MB4 du volume 2) : le meilleur code est toujours le plus précis par rapport à l'information à coder. C'est ce principe qui doit guider l'arbitrage chaque fois qu'un doute subsiste entre plusieurs codes possibles.
Ces règles générales ne remplacent pas les chapitres qui les entourent : les conditions de production du RUM sont définies au chapitre I, et la hiérarchisation des diagnostics — DP, DR, diagnostics associés — au chapitre IV. Elles en sont le prolongement, appliqué spécifiquement au moment de choisir un code CIM-10.
L'essentiel à retenir
Le PMSI n'emprunte pas aveuglément les règles de l'OMS : il en écarte trois explicitement (diagnostic suspecté codé comme certain, affections « multiples », lecture spécifique du cancer), et pose un principe de hiérarchie clair — en cas de divergence, le guide méthodologique l'emporte. À cela s'ajoute une règle constante : ne jamais coder un antécédent comme une affection active, et toujours choisir le code le plus précis disponible.